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导读：今天跟着赵炯恒先生复习大黄的运用。
大黄又称“川军”、“锦纹 ”，其味苦性寒 ，是临床常用的一味要药 。大黄临床应用在历代文献中记载颇详 。
如《本经》云：“下瘀血 、血闭寒热 ，破癥瘕积聚 、留饮宿食，荡涤肠胃 ，推陈致新 ，通利水谷，调中化食 ，安和五脏。 ”
《本草纲目》谓能治：“下痢赤白 ，里急腹痛，小便淋漓，实热燥结 ，潮热谵语 ，黄疸，诸火疮 。”
《药品化义》称：“大黄气味重浊 ，直降下行 ，走而不守，有斩关夺门之力 ，故号为将军 。专攻心腹胀满 ，胸胃蓄热，积聚痰实 ，便结瘀血 ，女人经闭。 ”
故大黄在临床上应用较为广泛，可随配伍的不同而发挥它的所长 ，它的临床运用规律主要有如下 。
01
攻逐邪热
大黄苦寒泄热 ，荡涤肠胃积滞，对于邪热壅滞之证主要运用于两方面：
其一伤寒邪热传里，阳明结实 ，高热不退 ，腹胀满，腑行不通 ，甚或神昏谵语 ，循衣摸床，苔黄厚或焦黑起刺 ，脉重按有力 。
其二时病高热 ，热重发厥，即“热深厥深”之证 ，症见高热肢冷、腑行艰难 ，或热甚发狂 、烦躁卧起不安等。
这两方面运用大黄攻逐邪热，可收斩关夺将之功 ，治疗方法可用釜底抽薪法 ，药用生大黄配芒硝 、枳实、厚朴 、银花 、连翘、石膏、知母等。
如治一老翁热病，年近花甲，壮热肢冷 ，腑行不通已五日 ，腹痛胀满，苔黄燥 ，脉沉实有力 ，邪热蕴结肠道，形成阳明腑实之证 ，不急下 ，邪热不去，势必炽伤阴液 ，亟拟大承气汤加银花 、连翘 ，一剂，泻下臭秽燥矢 ，壮热见减 ，再进一剂热退，腹痛亦止，尔后调理脾胃而愈 。
但有时病情复杂 ，在应用大黄等泻**的同时 ，要根据具体病情，配以其他方法治疗 。
如热病邪热未去 ，热灼津伤 ，阴液亏损，阴伤而实热不去 ，此时单用大黄更伤阴液 ，单顾阴液则不能去除邪热。此时治疗，应运用吴鞠通“增水行舟 ”法 ，用大黄配养阴生津之药以助下 ，配清热之品以除邪 。
如夏季治一胡姓青年，身热半月 ，体温在39℃起伏 。前医误投汗药而热不退 ，继而又用泻药，致津伤口渴不思食，近几天大便虚坐努责 ，秘结难下。
邪热蕴结阳明 ，误用汗泻药致使邪热不去，津液更亏 ，遂投增液承气汤加芦根 、鸭跖草、银花 、连翘 、生石膏、知母 ，三剂热退便畅 。
又如在热病过程中应下失下，里热实证不但不除 ，而且气血屡遭邪热损伤 ，在此之际单**力难支，单补邪热不除 ，应补气而攻下 ，即所谓“攻补兼施 ”，药用承气汤配人参 、当归 、黄芪 ，代表方如黄龙汤 ，可达扶正祛邪之效 。
02
攻积导滞
大黄有泻下逐邪，清除积滞之功效。
在实积方面，可用于肠道湿热积滞而致下痢腹痛、里急后重 、大便不爽等症 。治用“通因通用”之法 ，可用大黄配川连 、槟榔、木香 、白头翁等药清除肠道积滞 。
季秋一王姓妇人 ，腹痛下痢便冻血已一候，日行二十余次还须克制 ，泻下不爽 ，其苦难言，即授芍药汤加减 ，三剂症减 ，又三剂而愈，方中大黄用15g确起解毒消积导滞之功。
临床上亦有一种津伤与实热并存 ，但病情较缓之肠胃燥热便秘之人 ，即《金匮要略》称之为“脾约 ”，仲景用麻子仁丸治疗 ，方中就有大黄起通下导滞之力 。
在寒积方面 ，可用于暴食过量冷物，冷积停滞，或因阳气虚弱 ，运行不畅以致脾胃冷积 ，阳气不运，肠道传送无力而便结 。
此时脾阳亏损 ，又有积滞未尽 ，纯投温补脾阳之品则积滞不去，纯用泻下通利之药 ，益伤中阳 ，法宜两顾，于温补之中用大黄导下去积 ，选药大黄配附子 、党参等。
如深秋治一周姓老妪 ，运化失调，生化乏源 ，致使元气大伤 ，脾阳亏损，腹冷痛，便秘结 ，时时低声** ，气短懒言，身穿重棉仍觉寒冷。
此脾阳虚衰 ，正气不支 ，阴寒积聚之兆，法宜攻补兼施 ，温下寒积 ，乃用温脾汤加黄芪以益气温阳，通下寒积 。投药三剂 ，寒积下 ，疼痛止，然脾阳虚衰未复 ，尚须缓图调治 ，继处附子理中汤以善后 。
此病亦可用《金匮要略》之大黄附子汤加补气之品，二方均治寒积便秘，方中大黄导下通便 ，性味虽属苦寒 ，但二方均配附子大辛大热之品，则监制其寒性而保存其走泄之性 ，达到温阳去积之效。
03
泻火凉血
大黄又有泻火通便、泻血分实热之功 。
姜姓老翁 ，年过花甲，患高血压病历经二十余载 。此次激发郁火致头晕头痛加重 ，烦躁不寐 ，面赤目赤，鼻衄不止 ，便秘一周 ，心肝郁火被情志所激，投以当归龙荟丸三剂 ，郁火息 ，腑气通，再予育阴平肝之品以治痼痰。
患者虽不发热，但内伤五志 ，触发心肝郁火 ，火邪窜入血分，两目红赤 ，鼻衄不止 ，火热灼津，肠道燥屎内结 ，治宗泻火通腑 ，使火邪从下而去 。
此病若不用大黄，则邪无去路；火热不除 ，则病不能速愈 。
又有胃火亢盛 ，迫血上溢之口舌生疮、齿龈肿痛 、吐血衄血者，可用单味生大黄3~5g ，沸水浸泡半小时饮服 ，能达火泻血止之效。若未见出血者，可用大黄配芩连 、石膏、知母以泻火泄热 。
04
消痈解毒
大黄之清热解毒，散结消痈之力颇佳 。凡热毒壅结 ，痛肿热痛不消 ，可用大黄内泻毒热 、推荡壅滞而使痈消肿散。
一鲁姓女青年，患肠痈急诊 ，检查发现阑尾脓肿形成 ，投以大黄 、当归、红藤 、腐婢 、败酱草、赤芍 、乳没等药，十剂竟痛止痛消热净 ，至今十余年未作 。
《成方便读》云：“肠中结聚不散 ，为肿为毒，服用下法 ，不能解散 。 ”
肠痈之证系由热毒瘀血壅结于肠中而致 ，根据“六腑以通为用 ”之原理，当用大黄苦寒泻下 ，荡涤肠中毒热壅滞 ，且又有清热解毒之力，确为治肠痈之圣药。
临床配伍，有高热可配腐婢 、银花、连翘 、蒲公英等；脓已成 ，右下腹有包块 ，可配当归 、红藤、乳没、败酱草 、丹皮等；腹痛便下不爽，可配槟榔 、木香、延胡索等；出现口干咽燥 、舌红脉细数伤阴之象时 ，则配以生地 、玄参、芍药 、甘草等养阴之辈。
还有热毒疮疖痈肿亦可予大黄配清热解毒之品 ，以泻下泄毒，能加强药力 ，缩短病程 ，加速愈合 。
另有大黄粉外敷治水火烫伤，热毒痈肿 ，也是取其解毒消痈之功 。
05
祛逐水饮
水饮蓄结之证如悬饮 、鼓胀、水肿 ，可用大黄配伍逐水药以攻逐水饮。
临床上既有里实热证，又夹水饮蓄结 ，所谓热与水结 ，阻碍胸阳，致痞痛拒按之“结胸 ”，用大陷胸汤治之 ，可用大黄 、芒硝与甘遂 、大戟、芫花等峻下逐水药组合以攻逐之 。
再如河间舟车丸是以大黄配黑丑 、甘遂 、芫花、大戟、青陈皮 、木香 、槟榔、轻粉以行气攻下逐水 ，可治疗饮热蓄结，留于肝脾之间 ，使之肠胃之气失于通降而形成水肿 、水胀 、气粗、腹大坚胀 、大小便秘涩之证 。
以上两方是泻实热与逐水饮同时进行的 ，临床可用于水饮停聚胸胁（悬饮） 、水饮结聚于脘腹（鼓胀）之证。
曾治一例肝硬化腹水病人，用西药罔效 ，患者腹膨如瓮 ，大便秘结，小便短赤 ，气短乏力神倦 。投生军、芒硝 ，十枣丸包煎以攻逐水饮，配四君子汤加黄芪以扶正 。
药服两剂大便通 ，尿增多 ，再三剂膨胀大减，尿量正常，大便通畅而溏 ，再拟扶正为主 ，而收到了显著效果。
可见大黄有斩关夺门之功，能使实热水饮从此而去 。
又如《金匮》己椒苈黄丸 ，方中大黄配葶苈 、防己 、椒目能治脾为水困 ，水谷化饮，渗于肠间之痰饮 ，用之有宣上运中、导水下行 ，即前后分消之功 。
其中大黄就有攻坚决壅，通利大便 ，逐水从大便而去之力 ，故常用于胸水 、腹水 、肾炎水肿病人而体质不甚虚者。
06
行瘀通经
大黄入血分，又能破血行瘀 ，因其性沉降下行 ，可在调经药中加入大黄以行瘀通经，治疗妇女内有瘀血而导致经闭、产后瘀滞腹痛、痛经 。
一中年妇女，半年经闭未行 ，先拟养血活血通经药而经不行 ，后加入大黄䗪虫丸包煎，投十余剂而经行 。
大黄䗪虫丸是前人的经验方 ，治女子经闭 、羸瘦 、肌肤甲错、目珠青黯 、少腹满之“干血痨”。
患者虽未有干血痨之重症 ，但经闭由正虚瘀阻所致，故加入大黄䗪虫丸以祛瘀生新 ，缓中补虚 ，使冲任得养，经血而调。
又如瘀热互结 、蓄积下焦之蓄血证 ，临床见到的热入血室、宫外孕 、瘀血留阻之癃闭等可用《伤寒论》桃核承气汤 、抵当汤 。
抵当汤药力峻猛 ，非重病体强不用，临床应用机会甚少 ，一般喜用桃核承气汤苦寒泻下 ，导瘀热下行 。
治一沈姓农民，而立之年，身强力壮 ，抬大树不慎跌倒 ，腰部被大树压伤，X线摄片示：第二腰椎压缩性粉碎性骨折 ，经西医治疗骨折逐渐愈合 ，但尿闭依然，留置导尿管三月余 ，后处桃核承气汤加牛膝、益母草 、琥珀等药出入十余剂癃闭遂愈。
大黄在伤科应用亦很重要 ，跌打损伤 、瘀滞作痛之证，大黄配桃红、赤芍 、延胡索 、乳没等药能加强活血祛瘀止痛之效 ，尤其对便秘、血瘀化热者益佳 ，应用时最好用酒洗大黄，可增强其活血行瘀之力 。
07
除湿退黄
大黄清化湿热 ，利胆退黄之功被众医所公认 。
湿热蕴结 ，热不得外越，湿不得下泄，以致肝胆失其疏泄 ，胆汁外溢 ，浸入肌肤，下流膀胱而致湿热黄疸 ，可用大黄配茵陈、山栀 、山芝麻 、虎杖、碧玉散等 ，使邪有去路，湿热从下而解。
《伤寒论》茵陈蒿汤就是治疗湿热发黄的一张名方 ，最喜欢用它治疗黄疸型肝炎 。
此外 ，大黄研末外用，可治疗湿疹 ，对急性渗出多者有效 ，对慢性皮损增厚者无效 。大黄还可治疗小儿黄水疮等，都是取它清利湿热之功。
08
调理气滞
大黄尚可调畅气机 ，促使腑气的下行 ，消除体内有形或无形之邪郁滞，从而调整全身气机升降流通 。临床可用于气机郁滞之证 。
脾胃气滞，不通则痛 ，可出现脘腹胀满疼痛 、纳差 、大便不畅。治疗用大黄配川朴、枳壳 、陈皮 、莱菔子等以行气止痛 ，通腑泄浊 。
肝胆湿热内阻，气机不利 ，可见胁肋胀痛、大便干结等症 ，治疗可用大黄配川棟子 、延胡索 、青皮、郁金等药 。临床上胆囊炎胆石症是最常见之多发病，治此病不论大便有否秘结 ，在处方中均用大黄 ，便秘者生用，不秘者制用。
肺气壅滞 ，不降则逆 ，可见胸闷气塞，或咳 、喘等症 ，临床伴有大便干结时 ，常取“肺与大肠相表里”之义，用大黄配肃肺之品以顺气宽胸，泄降浊邪 ，也即是“脏病治腑 ”法。
注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《赵炯恒先生临证精华》 ，俞承烈主编，中国中医药出版社出版 ，2010.5 。本仅用之进行学术交流 ，若有侵权请联系删除，转载请注明出处 。
封面图来源于摄图网。
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